Lettre Décharge De Responsabilités

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Decharge Responsabilite 2022

Avis de non-responsabilité Déclaration de risque du participant Nom et prénom complets du participant : ______________________________________________________________ Âge : ________ Sexe : _____ Numéro d’assurance maladie : ___________________________ Nom de la personne en cas d’accident : _______________________________________ Numéro de téléphone : _ (_ _ _) _ – _ _ _ _ Je, ___________________________ ( Nom et prénom en lettres moulées), je libère et libère entièrement les membres de l’association et de l’animation Grandeur Nature Les Cicles du Clair-Obscur, l’association Cicles du Clair-Obscur elle-même, les joueurs participant à l’activité ainsi que le propriétaire du terrain (c’est-à-dire lors de l’événement ________________________________ (date GN exacte ou saison) situé à _____________________ (adresse GN). Je comprends que la participation comporte des risques de blessures communs aux activités de plein air et aux sports de contact, et je choisis volontairement et librement d’assumer ces les risques peuvent être liés à l’environnement extérieur, au terrain accidenté, aux activités nocturnes, à la proximité ou J’utiliserai également des situations de combat simulées, etc. Il est de ma responsabilité d’assurer ma propre sécurité en prenant des précautions. Je connais les règles de sécurité et m’engage à les respecter. De plus, j’accepte d’être responsable de tout dommage dont je serais, volontairement ou involontairement, responsable lors du même jeu organisé par Cicles du Clair-Obscur. J’autorise également l’organisation à me photographier et à me publier pendant l’activité si elle me respecte. Si je voulais une assurance de quelque nature que ce soit, je devrais l’obtenir moi-même. J’ai lu attentivement cette déclaration. Je signe en toute connaissance de cause. A ______________________________ (lieu de signature), le ____/____/_____. ________________________________________ Signature du participant Joueur mineur en caractères d’imprimerie seulement du parent ou tuteur légal : _________________________________________ signature : ______________________________________________ Joueur de moins de 13 ans ET (adulte responsable sur place (lettres en caractères d’imprimerie)) __________________________, assume l’entière responsabilité « Ceci n’augmente en rien la responsabilité de l’organisation. Il est de la responsabilité du participant de signaler tout changement pertinent de son état de santé. Nom complet (en caractères d’imprimerie) : ______________________________________________________________ Date de naissance : |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Date à laquelle vous avez rempli ce questionnaire : |___|___| |___|___| |___|___|___|___| (jour mois année) 1. Souffrez-vous d’une maladie chronique ou d’un problème de santé ? Êtes-vous limité dans les activités que les gens font habituellement en raison de problèmes de santé ? 1) Oui. Expliquez : __________________________________________________ 2) Non 2. Avez-vous récemment subi une opération ? 1) Oui. Date et raisons : ________________________________________ 2) Non 3. Vous porterez pendant l’activité… (Entourez) 1) Lunettes 2) Verres de contact 3) Appareil auditif 4) Prothèse fixe ou amovible 5) Toute autre prothèse cardiaque, 6 prothèse ) Autre : ______________________ 4. Problèmes de santé connus (encercler) 1. Maladies ou troubles cardiovasculaires (hypertension, angine, “pacemaker”) 2. Maladies ou problèmes pulmonaires (asthme, bronchite chronique ?) 3. Maladies ou problèmes digestifs 4. Maladies ou problèmes mentaux (trouble du sommeil, dépression) Expliquez : __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 5 Expliquez : __________________________________________________________ 2) Non 6. Énumérez les médicaments ou autres traitements médicaux que vous prenez pendant l’activité (epipen, pompes pour l’asthme, etc.). ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 7. Indiquez si un événement récent pourrait affecter votre perception du jeu, blesser vos sentiments ou vous causer un malaise (décès récent d’un proche, traumatisme, phobie grave, etc.) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 8. Toute information susceptible de changer le Jeu avec vous ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________